Fragebogen

zur Bedarfsanalyse

    1. ZU BETREUENDE PERSON




    2. ANGABEN ZUR KONTAKTPERSON




    3. GRÜNDE/DIAGNOSEN FÜR BETREUUNGSDÜRFTIGKEIT

    Bitte auswählen (Pflichtfeld)
    DemenzParkinsonAltersschwächeDiabetesEinsamkeitSchlaganfallUnfall/SturzDepressionRheumaKrebsAngstzuständeAmputationHerzerkrankungSonstige (bitte im Folge-Feld ausführen)




    4. KOMMUNIKATION



    5. MOBILITÄT

    Hilfsmittel
    keineRollatorRollstuhlToilettenstuhlPflegebettBettlift


    6. TOILETTE

    Hilfsmittel
    selbstständigmit Hilfeinkontinentnicht inkontinentWindelnEinlagenmit HilfeSonstiges (Bitte im nachfolgenden Feld ausfüllen)




    7. ERNÄHRUNG



    8. SCHLAFEN



    9. PFLEGEDIENST



    10. MEDIKAMENTE

    11. ANSTECKENDE KRANKHEITEN

    12. INTERESSEN/BESCHÄFTIGUNG

    SpaziergängeKochen/BackenTVLesenHandarbeitenMusikNaturTiere



    13. ERWARTUNG AN DIE BETREUUNGSKRAFT



    14. ANGABEN ZUM HAUSHALT

    Ausstattungsdetails Betreuungskraft:

    Freizeitregelung




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