Seelenfreunde Anfrage-Formular – Seelenfreunde Pflege & Betreuung Daheim

1. ZU BETREUENDE PERSON

Ihr Vorname (Pflichtfeld)

Ihr Nachname (Pflichtfeld)

Anschrift (Straße, Hausnummer, Ort und PLZ) (Pflichtfeld)

Geburtsdatum (Pflichtfeld)

Gewicht (Pflichtfeld)

Pflegegrad (Pflichtfeld)

Telefonnummer der Pflegeperson (Pflichtfeld)

2. ANGABEN ZUR KONTAKTPERSON

Ihr Vorname (Pflichtfeld)

Ihr Nachname (Pflichtfeld)

Ihre Telefonnumer (Pflichtfeld)

Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

3. GRÜNDE/DIAGNOSEN FÜR BETREUUNGSDÜRFTIGKEIT

Bitte Erkrankungen auswählen (Pflichtfeld)

Demenz Parkinson Altersschwäche Diabetes Einsamkeit Schlaganfall Unfall/Sturz Depression Rheuma Krebs Angstzustände Amputation Herzerkrankung Sonstige (bitte im Folge-Feld ausführen)

Sonstiges

Raucher

Allergien

Andere Person im Haushalt

4. KOMMUNIKATION

Sehen

Hören

Sprechen

Weglauftendenz

Zeitliche Orientierung

5. MOBILITÄT

Laufen/Gehen

Treppensteigen

Baden/Duschen

An-/Ausziehen

Hilfsmittel

keine Rollator Rollstuhl Toilettenstuhl Pflegebett Bettlift

Toilette

selbstständig mit Hilfe inkontinent nicht inkontinent Windeln Einlagen mit Hilfe Sonstiges (Bitte im nachfolgenden Feld ausfüllen)

Sonstiges

6. ERNÄHRUNG

Selbstständiges essen

Schluckstörungen

Vorbereitung der Speisen

Allergien (Wenn ja, Bitte im nachfolgenden Feld ausfüllen)

Zusätzliche Angaben zu Allergien bei Speisen

7. SCHLAFEN

Notwendige Pflege in der Nacht

Schlafmitteleinsatz

wenn Ja warum?

8. PFLEGEDIENST

Ist ein Pflegedienst beauftragt

Falls JA, wie oft kommt der Pflegedienst

9. MEDIKAMENTE, KRANKHEITEN & INTERESSEN

Medikamenteneinnahme

Wer bereitet die Medikamente vor

Ansteckende Krankheiten oder keime (z.B. MRSA) bekannt

Interessen/Beschäftigung

Spaziergänge Kochen/Backen TV Lesen Handarbeiten Musik Natur Tiere

10. ERWARTUNG AN DIE BETREUUNGSKRAFT

Hilfe benötigt ab

Falls Sie "genau definierter Tag" ausgewählt haben, dann bennen Sie nun ein Datum

Wir bevorzugen

Führerschein notwenig

Notwendige Deutschkenntnisse

Welches Alter bevorzugen Sie

Zusätzliche Anmerkungen oder Informationen

Einkaufsmöglichkeiten

11. ANGABEN ZUM HAUSHALT

Hilfe im Haushalt erwünscht

Müssen andere Personen mitversorgt werden

Tiere im Haushalt

Ausstattungsdetails Betreuungskraft:

eigenes Bad TV Fahrrad Internet Absperrbares Zimmer

Ausstattungsdetails Betreuungskraft:

ein freier Tag pro Woche 2x ½ Tag pro Woche

Wer übernimmt die Betreuung während der Freizeit der Betreuungskraft

12. BESTÄTIGUNG

Bitte beachten Sie das wir sie ausdrücklich auf unsere Datenschutzbestimmungen hinweisen müssen.

Bitte bestätigen Sie hier explizit, dass Sie uns erlauben Sie im Rahmen dieser Anfrage zu Kontaktieren

Bitte bestätigen Sie, dass Sie unsere Datenschutzbestimmungen gelesen und akzeptiert haben

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