1. ZU BETREUENDE PERSON

Ihr Vorname (Pflichtfeld)

Ihr Nachname (Pflichtfeld)

Anschrift (Straße, Hausnummer, Ort und PLZ) (Pflichtfeld)

Geburtsdatum (Pflichtfeld)

Gewicht (Pflichtfeld)

Größe in cm (Pflichtfeld)

Pflegegrad (Pflichtfeld)
– Bitte auswählen –12345kein Pflegegrad

Telefonnummer der Pflegeperson (Pflichtfeld)



[cf7mls_step cf7mls_step-1 "weiter" "Angaben zur Pflegebedürftigen Person"]

2. ANGABEN ZUR KONTAKTPERSON

Ihr Vorname (Pflichtfeld)

Ihr Nachname (Pflichtfeld)

Ihre Telefonnumer (Pflichtfeld)

Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)



[cf7mls_step cf7mls_step-2 "zurück" "weiter" "Angaben zur Kontaktperson"]

3. GRÜNDE/DIAGNOSEN FÜR BETREUUNGSDÜRFTIGKEIT

Bitte auswählen (Pflichtfeld)
DemenzParkinsonAltersschwächeDiabetesEinsamkeitSchlaganfallUnfall/SturzDepressionRheumaKrebsAngstzuständeAmputationHerzerkrankungSonstige (bitte im Folge-Feld ausführen)

Sonstiges

Raucher
– Bitte auswählen –JaNein

Allergien
– Bitte auswählen –JaNein

Andere Personen im Haushalt
– Bitte auswählen –JaNein



[cf7mls_step cf7mls_step-3 "zurück" "weiter" "Gründe/Diagnosen für die Betreuungsbedürftigkeit"]

4. KOMMUNIKATION

Sehen
– Bitte auswählen –nicht eingeschränkteingeschränktstark eingeschränktblind

Hören
– Bitte auswählen –nicht eingeschränkteingeschränktstark eingeschränktgehörlos

Sprechen
– Bitte auswählen –nicht eingeschränkteingeschränktstark eingeschränktverstummt

Weglauftendenz
– Bitte auswählen –JaNein

Zeitliche Orientierung
– Bitte auswählen –JaNein

[cf7mls_step cf7mls_step-4 "zurück" "weiter" "Kommunikation"]

5. MOBILITÄT

Laufen/Gehen
– Bitte auswählen –selbstständigmit Unterstützung

Treppensteigen
– Bitte auswählen –selbstständigmit Unterstützungnicht möglich

Baden/Duschen
– Bitte auswählen –selbstständigmit Unterstützungvollständig auf Hilfe angewiesen

An-/Ausziehen
– Bitte auswählen –selbstständigmit Unterstützungvollständig auf Hilfe angewiesen

Hilfsmittel
keineRollatorRollstuhlToilettenstuhlPflegebettBettlift


[cf7mls_step cf7mls_step-5 "zurück" "weiter" "Mobilität"]

6. TOILETTE

Hilfsmittel
selbstständigmit Hilfeinkontinentnicht inkontinentWindelnEinlagenmit HilfeSonstiges (Bitte im nachfolgenden Feld ausfüllen)

Sonstige Anmerkung



[cf7mls_step cf7mls_step-6 "zurück" "weiter" "Toilette"]

7. ERNÄHRUNG

Selbstständiges essen
– Bitte auswählen –JaNein

Schluckstörungen
– Bitte auswählen –JaNein

Vorbereitung der Speisen
– Bitte auswählen –JaNein

Allergien (Bitte im nachfolgenden Feld ausfüllen)
– Bitte auswählen –JaNein

Allergien (Bitte im nachfolgenden Feld ausfüllen)

[cf7mls_step cf7mls_step-7 "zurück" "weiter" "Ernährung"]

8. SCHLAFEN

Notwendige Pflege in der Nacht
– Bitte auswählen –neingelegentlichjede Nachtmehrmals pro Nacht

Schlafmitteleinsatz
– Bitte auswählen –JaNein

wenn Ja, warum?

[cf7mls_step cf7mls_step-8 "zurück" "weiter" "Schlafen"]

9. PFLEGEDIENST

Ist ein Pflegedienst beauftragt
– Bitte auswählen –JaNein

Falls JA, wie oft kommt der Pflegedienst

[cf7mls_step cf7mls_step-9 "zurück" "weiter" "Pflegedienst"]10/13

10. MEDIKAMENTE

Medikamenteneinnahme
– Bitte auswählen –selbstständigunter Aufsicht eingenommen

Wer bereitet die Medikamente vor

11. ANSTECKENDE KRANKHEITEN

Ansteckende Krankheiten oder keime (z.B. MRSA) bekannt
– Bitte auswählen –JaNein

12. INTERESSEN/BESCHÄFTIGUNG

SpaziergängeKochen/BackenTVLesenHandarbeitenMusikNaturTiere

[cf7mls_step cf7mls_step-10 "zurück" "weiter" "Medikationen, Krankheiten und Interessen"]

13. ERWARTUNG AN DIE BETREUUNGSKRAFT

Hilfe benötigt ab
– Bitte auswählen –innerhalb von 7 Tagennächsten 14 Tagegenau definierter Tag

Falls Sie "genau definierter Tag" ausgewählt haben, dann bennen Sie nun ein Datum

Wir bevorzugen
– Bitte auswählen –HelferinHelferDivers

Führerschein notwenig
– Bitte auswählen –JaNein

Notwendige Deutschkenntnisse
A1 (Kann alltägliche einfache Ausdrücke verstehen)A2 (Kann sich in bekannten Situationen einfach verständigen)B1 (Kann klar verstehen und sich in einfachen Worten ausdrücken)B2 (Kann klare Sprache verstehen und sich in Worten ausdrücken)C1 (Kann klare Sprache verstehen und sich in guten Worten ausdrücken)

Welches Alter bevorzugen Sie
– Bitte auswählen –egalbis 50 Jahreälter als 50 Jahre

Zusätzliche Anmerkungen oder Informationen

Einkaufsmöglichkeiten
– Bitte auswählen –bis 10 Min.über 10 Min.PKWÖffentliche VM

[cf7mls_step cf7mls_step-11 "zurück" "weiter" "Erwartungen"]

14. ANGABEN ZUM HAUSHALT

Hilfe im Haushalt erwünscht
– Bitte auswählen –JaNein

Müssen andere Personen mitversorgt werden
– Bitte auswählen –NeinJa

Tiere im Haushalt
– Bitte auswählen –NeinJa

Ausstattungsdetails Betreuungskraft:
eigenes BadTVFahrradInternetAbsperrbares Zimmer

Freizeitregelung
ein freier Tag pro Woche2x ½ Tag pro Woche

Wer übernimmt die Betreuung während der Freizeit der Betreuungskraft
[cf7mls_step cf7mls_step-12 "zurück" "weiter" "Haushalt und AUsstattung"]

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