Angaben zur Pflegebedürftigen Person
Angaben zur Kontaktperson
Gründe/Diagnosen für die Betreuungsbedürftigkeit
Kommunikation
Mobilität
Toilette
Ernährung
Schlafen
Pflegedienst
Medikationen, Krankheiten und Interessen
Erwartungen
Haushalt und AUsstattung
Abschluss
1/13
Ihr Vorname (Pflichtfeld)
Ihr Nachname (Pflichtfeld)
Anschrift (Straße, Hausnummer, Ort und PLZ) (Pflichtfeld)
Geburtsdatum (Pflichtfeld)
Gewicht (Pflichtfeld)
Größe in cm (Pflichtfeld)
Pflegegrad (Pflichtfeld)---12345kein Pflegegrad
Telefonnummer der Pflegeperson (Pflichtfeld)
Ihre Telefonnumer (Pflichtfeld)
Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)
Bitte auswählen (Pflichtfeld)DemenzParkinsonAltersschwächeDiabetesEinsamkeitSchlaganfallUnfall/SturzDepressionRheumaKrebsAngstzuständeAmputationHerzerkrankungSonstige (bitte im Folge-Feld ausführen)
Sonstiges
Raucher---JaNein
Allergien---JaNein
Andere Personen im Haushalt---JaNein
Sehen---nicht eingeschränkteingeschränktstark eingeschränktblind
Hören---nicht eingeschränkteingeschränktstark eingeschränktgehörlos
Sprechen---nicht eingeschränkteingeschränktstark eingeschränktverstummt
Weglauftendenz---JaNein
Zeitliche Orientierung---JaNein
Laufen/Gehen---selbstständigmit Unterstützung
Treppensteigen---selbstständigmit Unterstützungnicht möglich
Baden/Duschen---selbstständigmit Unterstützungvollständig auf Hilfe angewiesen
An-/Ausziehen---selbstständigmit Unterstützungvollständig auf Hilfe angewiesen
HilfsmittelkeineRollatorRollstuhlToilettenstuhlPflegebettBettlift
Hilfsmittelselbstständigmit Hilfeinkontinentnicht inkontinentWindelnEinlagenmit HilfeSonstiges (Bitte im nachfolgenden Feld ausfüllen)
Sonstige Anmerkung
Selbstständiges essen---JaNein
Schluckstörungen---JaNein
Vorbereitung der Speisen---JaNein
Allergien (Bitte im nachfolgenden Feld ausfüllen)---JaNein
Allergien (Bitte im nachfolgenden Feld ausfüllen)
Notwendige Pflege in der Nacht---neingelegentlichjede Nachtmehrmals pro Nacht
Schlafmitteleinsatz---JaNein
wenn Ja, warum?
Ist ein Pflegedienst beauftragt---JaNein
Falls JA, wie oft kommt der Pflegedienst
Medikamenteneinnahme---selbstständigunter Aufsicht eingenommen
Wer bereitet die Medikamente vor
Ansteckende Krankheiten oder keime (z.B. MRSA) bekannt---JaNein
SpaziergängeKochen/BackenTVLesenHandarbeitenMusikNaturTiere
Hilfe benötigt ab---innerhalb von 7 Tagennächsten 14 Tagegenau definierter Tag
Falls Sie "genau definierter Tag" ausgewählt haben, dann bennen Sie nun ein Datum
Wir bevorzugen---HelferinHelferDivers
Führerschein notwenig---JaNein
Notwendige DeutschkenntnisseA1 (Kann alltägliche einfache Ausdrücke verstehen)A2 (Kann sich in bekannten Situationen einfach verständigen)B1 (Kann klar verstehen und sich in einfachen Worten ausdrücken)B2 (Kann klare Sprache verstehen und sich in Worten ausdrücken)C1 (Kann klare Sprache verstehen und sich in guten Worten ausdrücken)
Welches Alter bevorzugen Sie---egalbis 50 Jahreälter als 50 Jahre
Zusätzliche Anmerkungen oder Informationen
Einkaufsmöglichkeiten---bis 10 Min.über 10 Min.PKWÖffentliche VM
Hilfe im Haushalt erwünscht---JaNein
Müssen andere Personen mitversorgt werden---NeinJa
Tiere im Haushalt---NeinJa
Ausstattungsdetails Betreuungskraft:eigenes BadTVFahrradInternetAbsperrbares Zimmer
Freizeitregelungein freier Tag pro Woche2x ½ Tag pro Woche
Wer übernimmt die Betreuung während der Freizeit der Betreuungskraft
