Fragebogen

zur Bedarfsanalyse

    1. ZU BETREUENDE PERSON





    2. ANGABEN ZUR KONTAKTPERSON





    3. GRÜNDE/DIAGNOSEN FÜR BETREUUNGSDÜRFTIGKEIT

    Bitte auswählen (Pflichtfeld)
    DemenzParkinsonAltersschwächeDiabetesEinsamkeitSchlaganfallUnfall/SturzDepressionRheumaKrebsAngstzuständeAmputationHerzerkrankungSonstige (bitte im Folge-Feld ausführen)






    4. KOMMUNIKATION




    5. MOBILITÄT

    Hilfsmittel
    keineRollatorRollstuhlToilettenstuhlPflegebettBettlift



    6. TOILETTE

    Hilfsmittel
    selbstständigmit Hilfeinkontinentnicht inkontinentWindelnEinlagenmit HilfeSonstiges (Bitte im nachfolgenden Feld ausfüllen)





    7. ERNÄHRUNG




    8. SCHLAFEN




    9. PFLEGEDIENST




    10. MEDIKAMENTE

    11. ANSTECKENDE KRANKHEITEN

    12. INTERESSEN/BESCHÄFTIGUNG

    SpaziergängeKochen/BackenTVLesenHandarbeitenMusikNaturTiere




    13. ERWARTUNG AN DIE BETREUUNGSKRAFT




    14. ANGABEN ZUM HAUSHALT

    Ausstattungsdetails Betreuungskraft:

    Freizeitregelung




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